【医院名称】
超 薄 细 胞 检 测 申 请 单
【条码号】
送检科室:
【送检科室】
病检号:
病人信息
姓名
【姓名】
性别
【性别】
年龄
【年龄】
婚姻状况
【婚姻状况】
患者来源
【患者来源】
标识号
【标识号】
床号
【床号】
联系方式
【联系方式】
职业
【职业】
末次月经
【末次月经】
是否绝经
【是否绝经】
临床信息
申请项目
【申请项目】
标本获取方式
【标本获取方式】
临床诊断:
【临床诊断】
病人病历:
【病人病历】
既往细胞学检测日期及结果:
【既往细胞学检测日期及结果】
临床所见:
【临床所见】
标本信息
编号
标本类型
标本部位
标本名称
【标本信息】
送检日期:
【送检日期】
送检医生:
【送检医生】
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