【医院名称】
超 薄 细 胞 检 测 申 请 单
送检科室:【送检科室】
病检号:
【标本信息】
病人信息
姓名【姓名】性别【性别】年龄【年龄】婚姻状况【婚姻状况】患者来源【患者来源】
标识号【标识号】床号【床号】联系方式【联系方式】职业【职业】
末次月经【末次月经】是否绝经【是否绝经】
临床信息
申请项目【申请项目】标本获取方式【标本获取方式】
临床诊断:

【临床诊断】

病人病历:

【病人病历】

既往细胞学检测日期及结果:

【既往细胞学检测日期及结果】

临床所见:

【临床所见】

标本信息
编号标本类型标本部位标本名称

送检日期:【送检日期】
送检医生:【送检医生】
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